Flat tax 15% per prestazioni sanitarie, i chiarimenti delle Entrate

L’imposta sostitutiva del 15% rappresenta una misura fiscale agevolativa introdotta per incentivare alcune tipologie di prestazioni sanitarie straordinarie rese da dirigenti medici e personale del comparto sanità pubblica. Il beneficio si applica in alternativa all’ordinaria tassazione IRPEF, ma solo al ricorrere di specifici presupposti normativi e contrattuali.

Con la risposta a interpello n. 187 del 10 luglio 2025, l’Agenzia delle Entrate ha fornito importanti chiarimenti sull’ambito applicativo dell’agevolazione, rispondendo a un quesito relativo alla possibilità di estendere il regime della flat tax anche ad alcune attività intramurarie (ALPI) svolte in ambito pubblico.

L’obiettivo dell’intervento è stabilire quando l’aliquota agevolata può effettivamente essere applicata e, soprattutto, quali tipologie di prestazioni restano escluse, anche se svolte per finalità di pubblico interesse, come la riduzione delle liste d’attesa o la gestione di carenze di organico.

Contesto normativo: regime agevolato introdotto dal DL 73/2024

Il regime fiscale agevolato oggetto di chiarimento da parte dell’Agenzia delle Entrate trova fondamento nell’articolo 7 del Decreto legge 7 giugno 2024, n. 73, convertito con modificazioni nella legge 19 luglio 2024, n. 107. La disposizione ha introdotto, a decorrere dal 2025, un regime di tassazione agevolata mediante imposta sostitutiva applicabile a determinati compensi percepiti da dirigenti medici e personale sanitario del Servizio sanitario nazionale.

Nello specifico, l’art. 7 prevede che i compensi erogati per lo svolgimento delle “prestazioni aggiuntive”, così come definite nei contratti collettivi nazionali del comparto sanità, siano soggetti a un’imposta sostitutiva dell’IRPEF e delle relative addizionali regionali e comunali nella misura del 15%, in luogo della tassazione ordinaria progressiva.

L’intervento normativo si inserisce nel più ampio contesto di rafforzamento dell’efficienza del sistema sanitario pubblico e nasce come risposta alle persistenti difficoltà nel garantire l’erogazione tempestiva delle prestazioni sanitarie essenziali.

Le finalità dichiarate della misura sono due:

• incentivare l’attività straordinaria del personale sanitario pubblico, riconoscendo un trattamento fiscale di favore per l’impegno supplementare prestato al di fuori dell’orario istituzionale;
• contribuire alla riduzione delle liste d’attesa e alla gestione delle carenze di organico, evitando il ricorso sistematico a personale esterno o a prestazioni convenzionate con strutture private.

La norma punta dunque a valorizzare le risorse interne al SSN, incentivando il personale in servizio a farsi carico – su base volontaria e in via eccezionale – di prestazioni aggiuntive necessarie per far fronte a specifici fabbisogni organizzativi e assistenziali. Il quadro regolatorio richiama espressamente alcune clausole contrattuali (come l’art. 89, comma 2, del CCNL Area Sanità), che costituiscono il perimetro entro cui può trovare applicazione l’agevolazione fiscale.

Il caso

L’Azienda ospedaliera universitaria istante, in qualità di sostituto d’imposta, ha chiesto all’Agenzia delle Entrate se l’imposta sostitutiva del 15%, prevista dall’art. 7 del DL n. 73/2024, si applichi esclusivamente alle “prestazioni aggiuntive” dei dirigenti medici e del personale sanitario pubblico, oppure se possa estendersi anche alle “prestazioni sanitarie ALPI convenzionali”.

L’interpello nasce dal fatto che entrambe le attività – prestazioni aggiuntive e prestazioni ALPI – possono essere finalizzate alla riduzione delle liste d’attesa o alla copertura temporanea delle carenze di organico. Tuttavia, mentre le prestazioni aggiuntive sono esplicitamente richiamate dall’articolo 7 del decreto, le prestazioni ALPI sono regolate dall’art. 89, comma 1, lett. d), del CCNL Area Sanità 2019–2021, a cui il medesimo comma 2 (richiamato dal decreto) fa indirettamente riferimento.

Cosa si intende per prestazioni aggiuntive sanitarie

Le prestazioni aggiuntive sono una particolare tipologia di attività retribuita in forma straordinaria, prevista dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL) dell’Area Sanità 2019–2021, e rappresentano il nucleo centrale del regime agevolato introdotto dall’art. 7 del DL n. 73/2024. In base a quanto stabilito dall’articolo 89, comma 2, tali prestazioni possono essere attivate solo su richiesta delle Aziende o degli Enti pubblici del Servizio sanitario nazionale (SSN), e devono rispondere a precise esigenze di carattere eccezionale e temporaneo. Le finalità per cui sono previste riguardano in particolare la riduzione delle liste di attesa e la gestione delle carenze di organico, ad esempio nelle more del completamento delle procedure di assunzione.

NOTA BENE: Non si tratta quindi di attività ordinariamente svolte dal personale sanitario, ma di un meccanismo attivabile solo in presenza di situazioni straordinarie, mediante un accordo volontario con il personale coinvolto. A disciplinare nel dettaglio le condizioni operative di attivazione è anche l’articolo 27, comma 8 del medesimo CCNL, che stabilisce come le prestazioni aggiuntive possano essere concordate con le équipe interessate, sulla base delle linee guida regionali e nazionali, e solo dopo il raggiungimento degli obiettivi prestazionali ordinari già assegnati ai dirigenti.

Queste prestazioni si differenziano nettamente da altre forme di attività sanitaria a pagamento – come le prestazioni ALPI – in quanto richiedono l’iniziativa dell’amministrazione sanitaria pubblica e sono strettamente finalizzate a garantire la continuità e l’efficienza del servizio pubblico. Proprio per la loro natura straordinaria e il fine pubblico perseguito, sono le uniche attività riconosciute come ammissibili al regime fiscale agevolato con imposta sostitutiva del 15%, come chiarito anche dall’Agenzia delle Entrate nella risposta n. 187/2025.

Prestazioni sanitarie ALPI convenzionali con flat tax al 15?

L’Azienda ospedaliera universitaria ritiene che l’imposta sostitutiva del 15% prevista dall’art. 7 del DL 73/2024 debba applicarsi anche alle “prestazioni sanitarie ALPI convenzionali”, di cui all’art. 89, comma 1, lett. d) del CCNL Area Sanità 2019–2021, quando queste sono finalizzate alla riduzione delle liste d’attesa o alla copertura di carenze di organico. Tale applicazione, secondo l’Istante, dovrebbe valere anche se il servizio è svolto a favore di un ente del SSN diverso dal datore di lavoro o se il compenso è determinato con criteri differenti rispetto a quelli previsti per le prestazioni aggiuntive in senso stretto. Diverso il parere reso dall'Amministrazione finanziaria.

Entrate: la flat tax non si applica alle prestazioni ALPI

Nella risposta all’interpello n. 187/2025, l’Agenzia delle Entrate chiarisce in modo netto che le prestazioni sanitarie ALPI convenzionali, pur se svolte in ambito pubblico e anche quando finalizzate alla riduzione delle liste d’attesa o alla copertura di carenze di personale, non possono essere considerate prestazioni aggiuntive ai fini dell’applicazione dell’imposta sostitutiva del 15%.

La distinzione si basa su due elementi fondamentali:

• da un lato, il soggetto beneficiario della prestazione (nel caso delle ALPI è un terzo esterno, non l’ente datore di lavoro);
• dall’altro, la diversa modalità di determinazione del compenso per il personale coinvolto.

Solo le prestazioni aggiuntive indicate espressamente all’art. 89, comma 2, del CCNL Area Sanità 2019–2021, attivate in via eccezionale e direttamente dalle aziende sanitarie pubbliche, rientrano nel perimetro del regime agevolato introdotto dall’art. 7 del DL 73/2024.

L’Agenzia conferma inoltre quanto già espresso con il precedente interpello n. 263/2024: l’imposta sostitutiva del 15% è applicabile esclusivamente alle prestazioni aggiuntive previste dai CCNL, senza possibilità di estensione ad attività diverse, anche se simili per finalità.